近年来，医疗卫生事业快速发展，医院后勤管理改革不断推进，医院逐渐将后勤服务中的部分业务（如病房用品洗涤、保洁、保安、绿化、病人护送、空调维修保养及食堂等）承包给具有相应资质的第三方进行经营管理。随着外包单位的增多、服务范围的扩大，医院的管理难度也不断加大。本研究在分析公立医院后勤管理现状和外包风险的基础上，从医院内部审计的角度提出建议，把风险控制要求融入到制度体系和业务流程中，以期有效防范医院后勤业务外包风险。

近20年是我国公立医院发展最为迅速的一个阶段，除少数医院外，三甲医院床位数普遍增加一倍以上，而相对应的是后勤人员数量不足、年龄偏大、学历偏低、专业配置不合理等方面的弊端逐渐显现，公立医院后勤服务能力和管理水平难以满足多方需求。

我国公立医院后勤社会化改革始于2002年，市场上出现了大量服务于医院后勤的第三方专业外包公司，越来越多的医院将保洁、保安、陪护、洗涤、病人护送、空调维保、电梯维保等后勤服务外包了出去。这种专业化外包服务形式，使医院可以专注于医疗核心业务，有利于提升医院综合运营效益。但与此同时，医院与外包单位经营目标不一致，人员文化差异较大，院企合作面临许多新的矛盾。

公立医院一般对政府采购项目比较重视，对使用自有资金的外包服务项目通常缺乏外包方筛选和评审的相关标准。一些医院在选择外包单位时，未按照相关规定采取公开招标或其它政府采购方式，而是采用自行采购、单一来源、谈判、私自签订合同等形式确定外包单位。有的公立医院虽然履行了招标程序，但在招标时“暗箱操作”，资质和参数设置具有排他性或指向性，甚至“量身定制”，市场竞争不充分，这些外包单位与医院合作少则几年，多则十几年。另外，医院在招标过程中还担心，如果中标的外包单位实力稍弱或存在挂靠行为，可能会对医院正常运营产生负面影响。

医院后勤外包中的合同风险不容忽视。一些医院签订的合同内容过于简单、宽泛，主要表现为：一是合同内容不全面，如未将中标单位投标文件中的条款纳入到合同内容中，尤其是一些优惠条款、服务承诺等；二是合同条款不合理，未对服务单位的服务范围与内容、付款方式、双方权责利界定等做出明确规定，后期双方如有纠纷，很难进行责任划分；三是合同签订不合规，合同签署人非单位法人或授权委托人，不具备签字权限，有的合同没有明确服务期限，或为规避招标而签订较长的合同期限。此外，有些医院还以补充协议的形式，额外增加外包服务单位的工作内容、延长服务期限等，违背合同实质性条款。

对大部分医院而言，后勤管理部门需要管理的外包单位众多、涉及的服务内容广泛，加之信息化应用程度低，其管理仅停留在满足医院日常需要，对服务水平、服务质量的考核评价缺乏执行力，监管考核走过场，责任追究不落实难以对外包业务形成有效的监管，无法保证服务质量，易造成管理漏洞。如外包服务人员的出勤人数、年龄结构与合同不符，特殊岗位从业人员无资质上岗，通报问题长期重复存在，结算依据不充分等现象，在公立医院后勤外包中屡见不鲜。

医院后勤外包内部审计是指医院审计部门对医院后勤外包业务活动的合法性、合规性、效率性进行审计和评价，评估医院外包业务的内控风险，提升医院资源配置效率和运营管理效益。以某三甲医院为例，医院后勤外包内部审计主要关注以下内容。

主要审查项目立项审批、会议纪要、招标代理资质、招标文件、开标记录、所有投标单位投标文件、评标记录、中标公示等资料。审计发现，医院与两家后勤外包单位签订的合同金额分别为4000万元、2500万元，其中一家洗涤外包单位的合同以实际结算金额为准（服务期内实际结算金额约为1500万元），金额均较大，属于重大事项，但均未在招标立项前召开集体决策会议并充分讨论，招标立项审批流程存在瑕疵。此外，合同签署填写不规范，例如某公司投标承诺配备质量追踪系统、RFID智能芯片管理系统（包括RFID芯片、可视标签、手持扫描系统、智能储物柜等），实际签订合同时均未体现，后期服务过程中也未能建设和配备。

主要审查招标文件中对投标人资格的要求，以及投标单位能否响应相关指标。审计发现，医院对布草洗涤、租赁服务的招标项目，其中投标人的资格要求为：中华人民共和国境内注册的企业法人，注册资本不少于100万元；具有卫生许可证、环保许可证、排放污染物许可证；具有不少于两家医院布类用品洗涤或租赁服务业绩。而外包单位资料显示，在与医院签订合同时，其注册资本50万元，不满足投标人资格要求；也不具有卫生许可证、环保许可证、排放污染物许可证等资料，资质与招标文件不相符，资格审查不严谨。

主要审阅医院后勤管理部门的具体管理文件、流程、工作质量要求及标准。虽然医院在后勤外包方面制定了一系统的管理办法、考核制度，但相关考核制度未建立细化规则、标准未具体量化，不能严格按照制度要求对外包单位进行考核管理。例如根据《医院总务处外包服务监管、考核制度》规定：监管人员对监管事项至少每日巡查1次，每周检查1次，现场查看服务质量，听取各部门意见并记录，每月进行服务满意度调查和服务质量考评一次。但审计发现，医院管理部门的巡查记录不全面、不连续。

主要审查医院对外包业务的资金管理制度、资金授权审批制度、项目预算、费用核算、合同付款等相关资料。审计发现，某洗涤外包服务近三年手术类洗涤费用实际结算合计5205405.30元，根据合同约定，手术类洗涤费用按各手术室的台次乘以单价进行结算，而医院系统仅可提取到各亚专科手术台次，无法获取各手术室的手术台次数据，只能以各手术室护士长报送的手术台次为基数计算，因此在财务报销中无法按合同约定核实洗涤费用的真实性。

主要审查外包单位人员花名册、管理人员更换审批资料、培训记录、检查记录、服务质量整改报告等资料，并现场调查、实地走访相关科室。审计发现，某物业公司投标项目经理与实际到岗项目经理、报送出勤人数与实际出勤人数不一致，人员年龄结构与招标文件要求不相符，通报问题连续多月未见有效整改（如各区域保洁未能按流程规范操作，存在卫生死角，垃圾清理不及时等）。同时发现，自新冠肺炎疫情发生后，物业公司从医院领取口罩、手套、消毒液等防疫物资，而医院与物业公司的合同价款中实际已包含防护用品等费用，物业公司将本应由其承担的成本转嫁给了医院。

一是科学合理编制外包业务预算，结合医院以往情况及医疗业务增长趋势，合理测算各类外包服务项目所需预算。二是加强采购归口管理，外包服务项目立项通过后，将采购需求提供至招标采购部门，由采购部门牵头负责相关采购工作。三是在遵守《政府采购法》《招投标法》等相关法律法规基础上，从采购类别、采购方式、限额、适用范围等方面细化医院招标采购管理办法，规范参数制定和审核，必要时邀请相关专家进行论证，确保采购方式合理合法，采购过程公开公平公正。

合同是双方履职的重要基础和依据，其质量高低直接关系到后期执行效率与效果。一是严格履行合同订立程序，所有签订的合同必须经过协商、拟订、审查、报批、订立、备案等程序，涉及重大事项的，必须经医院法律顾问审签后上报医院党委会决议。二是严格落实合同审查，规范审查程序，合同管理部门、纪检监察部门、业务主管部门、财务部门、审计部门必须按照各自的职责对合同内容进行审查监督，不得签订未进行合法性审查或审查未通过的合同，严禁“先履行交易后补办合同”的行为。

根据《公立医院内部控制管理办法》要求，结合工作实际，制定医院外包业务内部控制手册，梳理外包服务业务和事项，确定关键环节和关键控制点，以及相应的控制措施，持续完善管理制度、再造业务流程。外包业务质量考核标准和评分细则应尽可能细化和量化，如服务规范、服务质量、感染控制、满意度、奖惩等内容，要在招标文件和合同中予以明确，便于后期考核评价时有章可循、有据可依。完善日常监督考核机制和整改反馈工作机制，严格外包单位服务考核，对外包单位服务质量整改情况进行动态监督和跟踪问效，形成能进能出、奖优罚劣的外包约束机制。

探索智慧化“一站式”服务模式，建立面向医院、外包单位、职工和患者的全方位综合信息服务平台，做到一站式申请、记录、派单、回复、满意度评价、监督、反馈等，实现后勤服务全过程的闭环式管理。加强医院业务系统与运营系统的互联互通，利用后勤信息服务系统实现外包单位工作量、医院各科室成本等数据的智能统计、分析、评价和监控，并自动对接至财务运营系统进行相关费用申请与结算。通过信息化平台建设，实现全成本核算，提升医院资源的配置效率和管理水平。

公立医院后勤外包服务作为现代医院管理的重要组成部分，其管理水平直接影响着整个医院的医疗服务质量、服务水平和管理成本。因此，公立医院必须建立完善的后勤外包管理制度，加强外包业务的内控风险管理，充分发挥内部审计的作用，使外包业务流程得以有效运作，外包业务风险得到有效控制，为医院的健康稳定发展提供坚强后盾和重要支撑。（作者：余平、祝芳芳、戴智敏）